접수번호

[서식1. 제출서류 체크리스트]

제출서류 체크리스트

1) 아래 번호순에 의한 제출

2) 이메일(cbsb976@naver.com) 제출 또는 방문 접수

번호	구분	제출서류 목차	자가 확인
1	필수	지원신청서 [서식2] 1부
2		개인정보 수집·이용·제공 동의서 [서식3] 1부
3		확약서 [서식4] 1부
4		만족도 설문지 [서식5] 1부
5		주민등록등본 1부 (주민번호 뒷자리 필수 공개, 공고일 이후 발급본)
6		사업자등록증명원 1부 (공고일 이후 발급본)
7		중소기업(소상공인)확인서 1부 (유효기간 내 문서)
8		사실증명(총사업자 등록내역) (공고일 이후 발급본)
9		지방세 납세증명서 1부 (공고일 이후 발급본)
10		통장사본 1부 (신청자 명의 통장)
1	해당 시	우수 인증기업*(일류벤처기업, 고용우수 기업 등) 증빙자료
2		청년친화 강소기업 선정서
3		사업 관련 특허증, 실용신안등록증, 상표권** 등 각 1부

*우수 인증기업 : 자랑스러운 충북기업인, 우수 중소기업, 일류벤처기업, 품질경영 우수기업, 고용 우수기업, 청년친화 강소기업

**특허 : 특허증, 실용신안등록증, 상표권 등

[서식2. 지원신청서]

2024년 청년 소상공인 창업응원금 지원사업

지원신청서

대표자명					주민등록번호		-
상 호 명					사업자 등록번호
연락처 (휴대전화)					E-mail
사업자 분류 (택1)		□ 개인 □ 법인			개업일자 (연.월.일)
사업참여이력		□ 참여한적 있음 □ 참여한적 없음 ※ 23~24년 동일사업으로 지원받은 경우 신청불가
주소	신청자 거주지	충청북도
	사업장 소재지	충청북도
업종코드 [최근 부가가치세(확정) 신고서 ⑤ 과세표준명세 ‘업종코드’ 확인]
					(산업분류 코드변환) ※기재하지 마시오.
사업 내용(판매 제품, 서비스 등 주된 사업) (ex. 음식점업-한식판매)
우선지원 대상여부		해당 시 체크 (선택사항)
		우수 인증기업 여부				□
		착한 가격 업소				□
		사업관련 특허**보유 여부				□
입금계좌		은행명				예금주
		계좌번호					※ 예금주는 대표자 명의 통장에 한함.
위와 같이 「청년 소상공인 창업응원금 지원 사업」을 신청합니다.
2024년 월 일
상호명 :				대표자 : (서명 또는 인)
(재)충청북도기업진흥원장 귀하

※ 선택사항을 제외한 모든 사항을 기재해야 하며, 미 기재된 경우 선정 시 불이익이 있을 수 있음

[서식3. 개인 정보 수집‧이용‧제공 동의서]

개인(업체) 정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

(충북소상공인지원센터)

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인(업체)정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(업체)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(업체)정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 2024년 청년 소상공인 창업응원금 지원사업 신청 및 안내, 업무 진행, 사업홍보 등

￭ 개인(업체)정보 수집항목

‐ 신청서 : 업체명, 신청자명(대표자명), 주민등록번호, 사업자등록번호, 주소, 업종코드, 계좌정보 등 사업 참여자 정보

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

‐ 보유 및 이용기간이 경과한 제출서류는 파쇄

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업참여 관련 개인(업체)정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업 신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인(업체)정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 충북소상공인지원센터, 충청북도

￭ 제공받는 자의 개인(업체)정보 이용 목적

‐ 충북소상공인지원센터, 충청북도 : 접수 및 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 제공하는 개인(업체)정보 항목

‐ 충북소상공인지원센터, 충청북도

‐ 신청서 : 업체명, 신청자명(대표자명), 주민등록번호, 사업자등록번호, 주소, 업종코드, 계좌정보 등 사업참여자 정보

￭ 제공받는 자의 개인(업체)정보 보유 및 이용 기간 : 10년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(업체)정보 수집․이용․제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀 기관이 사업참여 목적으로 본인의 개인(업체)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀 기관이 청년 소상공인 창업응원금 사업안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인(업체)정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2024년   월    일

성명 :                 (서명 또는 인)

[서식4. 지원금 지급 확약서]

2024년 청년 소상공인 창업응원금 지원사업

확약서

	본인은 충북소상공인지원센터에서 지원하는「2024년 청년 소상공인 창업응원금 지원사업」을 신청함에 있어 다음과 같이 확약합니다.
1.	본인은 지원신청서 및 관련서류에 사실만을 기재할 것이며, 주관기관에서 요구하는 자료와 서류요청에 성실하게 협조 하겠습니다.
2.	본인은 추후 본 사업에 대한 주관기관의 지원금 지급 결정을 수용하며 이에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
3.	본인은 지원금 지급 대상 사업자로 선정된 후라도, 신청 서류의 허위작성 등 부정행위가 발견될 경우 어떠한 제재도 감수하겠습니다.
4.	본인은 본 사업의 지원자로 선정되어 지원금을 지급 받을 경우, 추후 본 사업으로 지원금을 재차 신청할 수 없음을 확인하였습니다.
2024년 월 일
업체명 :			대표자 :		(서명 또는 인)
(재)충청북도기업진흥원장 귀하

[서식5. 만족도 조사]

2024년 청년 소상공인 창업응원금 지원사업 만족도 조사

신청자		연락처

지원사업 참여 경로

(해당 부분에 체크해주세요)

① 홈페이지	② 이메일	③ 문자 및 카카오톡
④ 포털사이트	⑤ 행사 및 교육	⑥ 직원 방문상담
⑦ 기타( )

지원사업에 대한 평가

(해당 부분에 체크해주세요)

구분		매우 만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
(1)	사업전반	①	②	③	④	⑤
(2)	지원방법 및 내용 측면	①	②	③	④	⑤
(3)	본 사업에 대한 효과성 측면	①	②	③	④	⑤
(4)	신규창업 및 영업유지 의지향상 측면	①	②	③	④	⑤
(5)	지원금액(30만원)에 대한 측면	①	②	③	④	⑤

매출 및 고용 성과

(해당 부분에 체크해주세요)

구 분		도움	보통	영향없음
(1)	향후 매출액 향상에 도움이 된다.	①	②	③
(2)	향후 일자리 창출에 도움이 된다.	①	②	③

24년 추정 연매출규모 및 고용인원

2024년 추정 매출액	원	2024년 추정 추가고용인원	명

기타 의견

의견사항