붙임 1		창업공간 입주신청서

남원청년마루 창업공간 입주신청서(제17조 관련)
기본 인적 사항	주생산품 (아이템명)		- 예비창업자는 개발하고자 하는 아이템명을 기입
	창업분야		□ 탄소·기계·소재·전기전자 □ 농생명 □ 문화·ICT □ 기타( )
	성 명				생년월일	년 월 일
	연 락 처		자 택	( ) -	HP	- -
	자택주소				E-mail
창업자	회 사 명				대 표 자
	법인등록번호 (사업자등록번호)				설립일
	업태/종목				주생산품
	매출액(○○년)		(백만원)		고용인원	(명)
	인증/ 지식재산권		인증/지식재산권 명		시행처	획득일자
	기업부설연구소 또는 연구개발전담부서명				無 ( ), 有 (부서명 : 인원: 명)
예비창업자	경력사항		근무기간		직장명	직위 및 담당업무
	지식재산권		지식재산권 명		시행처	획득일자
상기와 같이 남원청년마루 창업공간 입주를 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 남원 청년마루 센터장 귀하
첨부		1. 사업계획서(소정양식 원본1부) 2. 개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서 1부. 3. 각종 인증서(벤처, 지적재산권, 품질 등) 사본1부

붙임 2		사업계획서

사 업 계 획 서

1. 입주자 개요

가. 창업자의 이력

□ 기창업자           □ 예비창업자(예정사항을 기재하여 주십시오)

성 명				생년월일	(만 세)
학 력 (최종학력 부터 기 재)	기 간		학 교 명	전 공	학 위		기술자격 (분야․등급)
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
경 력 (최종경력 부터 기 재)	기 간		근 무 처
	부터	까지	근 무 처 명	직 위		담 당 업 무
	.	.
	.	.
	.	.
	.	.
기 타 사 항	주 거		□ 자가 (시가 백만원) □ 전세 □ 기타
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공장확보		□ 자가공장 □ 임차공장 □ 부지확보 □ 사무실
	연구개발실		□ 있음 □ 없음
특기사항 (수상실적, 창업후 인허가, 지적재산권, 사회활동, 단체가입 등)

나. 인력현황 (총    명)

성명	생년월일	직위	업무

2. 사업내용

가.  (예비)창업계획 개요

창업(예정)제품명 또는 기술(사업)명 ※구체적으로기재
총사업기간		년 월 ～ 년 월	총소요자금	백만원
당해사업기간		년 월 ～ 년 월	당해사업소요자금	백만원
			매출액(1년간)	백만원
제품(기술)의 특성	용도
	성능
	특징
추진현황		※ 산업재산권 출원, 보유 및 개발완료 현황 기재
기술의 파급효과		※ 수입대체효과, 관련사업 파급효과 등
기대효과		※ 지역사회 기여도, 고용창출, 경영개선 효과 등

나. 입주공간 활용계획

구 분	내 용
체류인원 수
주 이용 시간대
주 활용업무
기타 이용계획 및 요청사항

붙임 3		중복 참여 확인 검토 자료

중복 참여 확인 검토 자료

1. 타 창업보육실 입주현황

입주 현황	□해당함 □해당없음
입주공간 정보(해당 시)	(기관명/주소)
기 타

※ 입주공간 정보 검토에 따라 중복입주로 간주되어 입주가 제한될 수 있음.

2. 중앙정부 및 지자체(남원시, 전라북도) 지원 사업 수혜여부

수혜여부			□해당함 □해당없음
해당시	1	수혜년도		시행부처
		사 업 명	보조사업명
		지원내용	아이템/ 금액 / 주요내용 등..
	2	수혜년도		시행부처
		사 업 명	보조사업명
		지원내용	아이템/ 금액 / 주요내용 등..

붙임 4		개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

전북창조경제혁신센터는 「남원청년마루 창업보육실 운영」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「남원청년마루 창업보육실 운영사업」과 관련하여 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목 :　개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 전북창조경제혁신센터, 남원청년마루

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

○ 신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「전북창조경제혁신센터」,「남원청년마루」 사업관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에
신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년   월   일

기업명 :                       대표 :                  (서명)

붙임 5		국세청 사실증명원 발급방법

국세청 사실증명원 발급방법

1. 국세청 홈페이지 접속(www.hometax.go.kr)

2. 신청/제출 → 신청업무 → 사실증명신청

3. 사실증명발급신청

예비창업자(사업자등록사실여부) - 한 번도 창업한 이력이 없는 자

기창업자 또는 폐업자(총사업자등록내역) – 1회 이상 창업이력이 있는 자