[붙임1] 참여 신청서

「2024년 청년창업 샌드박스 지원사업」 참여 신청서

신청자

(대표)

성    명

성     별

남 / 여

생년월일

자택 주소

연락처

전  화

(사업장)                        (핸드폰)

E-mail

사업장

사 업 장 명

사업자등록번호

사 업 장 소 재 지

업 태

업 종

홈 페 이 지

현재 근로자 수

(고용보험가입자수)

사 업 규 모

총 창업비용

창업공간 면적

천원

(보조금        , 자부담        )

(             ㎡)

위와 같이 「2024년 청년창업 샌드박스 지원사업」에 참여하고자 신청서를 제출하며,

제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 제외 또는 취소 등의 조치에 동의 합니다.

2024년    월    일

사업장명 :                   대표자 :               (인)

광산구청장 귀하

▶제출서류 1. 참여 신청서(붙임1) 1부. 2. 참여자 서약서(붙임2) 1부. 3. 사업계획서(붙임3) 1부. 4. 개인정보제공동의서(붙임4) 1부. 5. 주민등록초본 1부.	6. 사업자등록증 1부. 7. 사업장 임대차 계약서 8. 최근 2년간 표준재무제표 또는 부가가치세과세표준증명 1부. 9. 신청일 기준 4대보험 가입자 명부 1부. 10. 신청일 기준 국세·지방세·4대보험 완납증명원 각 1부

[붙임2] 참여자 서약서

「2024년 청년창업 샌드박스 지원사업」 참여자 서약서

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 2024년 지역주도형 청년일자리사업(청년창업 샌드박스 지원사업) 신청과 관련, 아래의 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 예, 아니오 중 택1 하여 “√” 표기

확 인 사 항	예	아니오
⚬ 현재 타 재정 일자리 지원 사업에 참여중이지 않음
⚬ 동일한 사업내용으로 정부, 지방자치단체 등에서 시행하는 창업 관련 금전지원 등 유사한 지원을 받고 있는 자로, 지원기간(협약기간)이 중복되지 않음
⚬ 중소기업창업지원법 시행령 제4조의 업종을 영위하고 있지 않고, 지원제외 대상업종에 해당되지 않음
⚬ 정부 지원금을 부정하게 신청하거나 수급하여 반환 또는 지급 제한 처분을 받은 날부터 3년이 경과하지 않은 사업장
⚬ 채무불이행 및 부실위험 사업장에 해당하지 않음
⚬ 임금 체불사업주 명단에 포함되지 않음
⚬ 사업장의 폐업, 휴업, 파산된 상태가 아님
⚬ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태에 있지 않음
⚬ 노사분규 중인 사업장, 근로시간 위반 상태에 있지 않음
⚬ 사업 신청일로부터 3개월 이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원이 있지 않음
⚬ 사업장의 건물 임대인이 본인 또는 가족(배우자, 형제‧자매, 직계존비속)인 경우, 상업시설이 아닌 주거시설에 사무실을 임차한 사업장
⚬ 사업 목적에 맞게 보조금을 사용할 것이며, 지원 기간 동안 사업 지침, 약정서, 공고문 등 관련 규정을 성실히 준수할 것임

2024년     월     일

확 인 자(대표자) :                   (날인 또는 서명)

광산구청장 귀하

[붙임3] 사업계획서

「2024년 청년창업 샌드박스 지원사업」 사업계획서

창업동기

(설립목적)

및

지원 동기

※ 창업 목적 및 배경 내용을 중심으로 간략히 기재

주요생산품 및 사업내용

※ 주요 생산제품 및 사업내용 간략히 기재

※ 사업아이템의 창의성, 기술성, 상용화 및 구현가능성 등을 기술

※ 사업아이템에 대한 시장분석내용 및 마케팅 전략 등을 기술

지역화 특성

※ 광산구 지역 특성과의 연계성 기술 (공예품, 특산물, 장인 등)

운영실적

※ 창업이후 년도별 운영실적을 기입

·

구분	매출액	운영내용
’19년도
’20년도
’21년도
’22년도
’23년도
’24년도

사업목표

※ ‘정량적 목표’ 기재 (‘목표내용’ 및 ‘실적근거’ 추가가능)

목표내용	정략적 목표	실적근거 (사업종료시 제출)
1. 상용화 (필수)	00건 이상	개발결과물
2. 신규고용창출 (필수)	00명 이상	4대보험 가입자 명부
3. 매출액 (필수)	00월 이상	재무제표 등
…
…

사업장 및 제품

사진

(이미지)

사업장 이미지 또는 제품참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

사업장 이미지 또는 제품참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 설명>

< 사진(이미지) 설명 >

□ 사업 추진 계획

◦ 단기사업계획(제품개발, 홍보, 판매 등 사업전반에 대한 구체적 기술)

계 획	내 용	기 간	비 고

◦ 세부 사업예산 계획(지원금에 대한 사용계획)

※ 2024년 기업 1개소당 지원금은 1,500만원임

※ 세부항목은 지원기업에서 자유롭게 작성하되, 하나의 세부항목에 전체 지원금 기입 불가

※ 사업비는 부가세 포힘액 기준으로 편성

※ 시설, 장비구입 등 사업자의 자산취득비용은 사업비 지원불가

항 목	세부내역	예산액(천원)			비 고
		계	보조금	자부담
합계
임차료
재료·물품비
홍보·개발비
재무 컨설팅
…

□ 기타 경력(실적) 사항

대표자 성명
경력 사항	근무기관명	직무내용		근무기간
창업 이력	업체명		운영 기간
자격 및 포상
기타

[붙임4] 개인정보 제공 동의서

「청년창업 샌드박스 지원사업」

사업장 정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

1. 2024년 지역주도형 청년일자리사업 「청년창업 샌드박스 지원사업」 참여에 있어 사업장을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(사업자등록번호 등)를 포함한 사업장 정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집 및 관리하고 있습니다.

□ 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집․이용목적	□ 지역주도형 청년일자리사업 참여사업장 선정 및 지원 등과 관련한 업무 처리
2. 수집항목	□ 대표자 및 담당자 성명/이메일/연락처, 사업장 계좌번호(은행), 사업장명, 사업자등록번호, 소재지, 4대보험 가입현황, 근로계약서, 사업자등록증, 기타 각종 증빙서류 등 본 사업 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청 관련된 정보 등
3. 보유․이용기간	□ 수집․이용 동의일로부터 5년 보유
4. 개인정보 수집 및 이용 동의 거부시 불이익	□ 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 그에 따른 불이익은 다음과 같습니다. - 참여사업장 선정 및 지원 프로그램 참여 불가
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?		□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 2024년 지역주도형 청년일자리사업 「청년창업 샌드박스 지원사업」에 참여하기 위해서는 사업장을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(사업자등록번호 등)를 포함한 사업장 정보가 필요하며, 행정안전부, 고용노동부 및 해당 지방자치단체는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 행정안전부, 고용노동부 및 해당 지방자치단체는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람·수정을 신청할 수 있습니다.

4. 본 사업장 위 1~3의 내용에 따른 2024년 지역주도형 청년일자리사업 「청년창업 샌드박스 지원사업」 참여·운영을 위해 사업장식별정보(사업자등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2024년     월      일

사업장명		대표자명	(인)
사업자등록번호 (법인등록번호)		연 락 처

광산구청장 귀하